Kolorektal Kanserlerde Cerrahi Tedavi Teknikleri

Kolon ve rektum kanserlerinde tedavi her iki kanser içinde cerrahi olsa da, planlama zamanına göre tedavi seçimleri farklılık gösterir.

Kolon tümörlerinde tümör etraf dokulara yayılmamışsa veya tamamen çıkartılması zor bölgelerde değilse cerrahi tedavi ön plandayken rektum tümörlerinde çok erken evreler dışında tedaviye kemoradyoterapi (sistemik ilaç tedavisi ve ışın tedavisi) ile başlanmaktadır.

Kolon Kanserlerinde Cerrahi Tedavi

Tedavi planı tümörün büyüklüğü, yerleşim yeri, evresi ve hastaya ait faktörlerden (yaş, eşlik eden hastalık, obezite vb) etkilenir. Kanserli kalınbağırsak dokusunun her iki uçta en az 5 cm sağlam doku bırakılarak etraf lenf düğümleri ile birlikte çıkartılmasına kolektomi adı verilir. Çıkartılan parça en az 12 lenf düğümü içermelidir. Ameliyatta kalın bağırsağı besleyen damar yapısına göre çıkartılacak dokunun sınırları belirlenir. Kalın bağırsağın tamamı çıkartılacaksa total kolektomi, bir kısmı çıkartılacaksa çıkartılan tarafa göre sağ/sol hemikolektomi, sigmoid kolon rezeksiyonu gibi isimler alır.

Açık ameliyatta genel anestezi altında karında orta hattan tek büyük bir kesi yapılarak karın duvarının katları geçilir ve karın içi boşluğa girilir. Tümörlü alan tespit edilir, karın içi diğer organlar ve karın zarında tümör varlığı araştırılır. Daha sonra tümörlü bağırsak kısmına kanlanma sağlayan damar bulunup kanserin her iki ucunda belirlenen mesafeyi bırakacak ve lenf düğümlerini çıkartacak şekilde bağırsak dokusu ayrıştırılarak çıkartılır. Geriye kalan iki bağırsak ucu el ile ya da stapler adı verilen zımbalama yapan özel cihazlar ile birbirine dikilir. Bağırsakları birleştirme işlemine anastomoz adı verilir.

Bazı durumlarda kolostomi/ileostomi (bağırsağın ucunun karın duvarına ağızlaştırılıp dışkının buradan çıkmasının sağlanması) prosedürü gerekebilir. Ameliyatta birbirine dikilecek bağırsak uçlarının sağlamlığından şüphe varsa bu işlem tercih edilmektedir. Ayrıca acil ameliyatlarda bağırsak duvarında ödem dediğimiz şişlik olması, tümörün ameliyat öncesinde delinip (perforasyon) dışkının karın içine yayılmış olması, bağırsağı tıkayan tümör varlığı gibi durumlarda kolostomi prosedürünün tercih edilmesine neden olabilir.

Laparoskopik ameliyatlarda aynı işlemler karında büyük bir kesi yapılmadan, birkaç adet küçük keşiden girilerek özel cihazlar yardımı ile yapılmaktadır. İşlem genel anestezi altında uygulanır. Önce tek bir küçük kesiden girilip karın içi CO₂ ile belirli bir basınca kadar şişirilir, ardından buradan kamera ile girilip görüntü bir ekrana yansıtılır ve karında birkaç adet daha küçük kesi yapılıp diğer cihazlar ile girilerek aynı açık ameliyatta olduğu gibi kanserli doku çıkartılır. Bağırsağı çıkartmak için karın duvarına bir kesi yapılmalıdır.

Rektum Kanserlerinde Cerrahi Tedavi

Rektum kanserleri kalın bağırsağın son 15 cm’lik kısmında gelişen tümörlerdir. Kanserin yerleşim yerine, türmörün evresine ve derecesine göre cerrahinin zamanlaması ve teknik değişir. Ameliyat planlamadan önce hastanın manyetik rezonans görüntüleme ile değerlendirilmesi önemlidir. Kabaca 3 kısma ayırdığımızda üst rektum kanserlerinde cerrahi tedavinin zamanlaması kolon kanserlerine benzerken orta ve alt rektum kanserlerinde erken evre dışında tedaviye kemoradyoterapi ile başlanır.

Rektum kanserinde ameliyatları transanal endoskopik mikrocerrahi ve total mezorektal eksizyon olarak 2 ana başlıkta toplayabiliriz. Ameliyatlar açık ya da laparoskopik olarak yapılabilir.

Transanal Endoskopik Mikrocerrahi (TEM)

Çok küçük erken evre kanserlerde uygulanabilir. Bunun için; tümörün<3cm olması, mobil ve polipoid (karnıbahar şeklinde) olması, anüsten itibaren ilk sekiz cm’de yerleşmiş olması, bağırsak lümenin %40’ından azını kaplaması gibi kriterler belirlenmiştir. Kolonoskop adı verilen ucunda kamera olup görüntüyü ekrana yansıtan bir cihaz yardımı ile anüsten girilip tümör değerlendirilir ve etrafta sağlam doku sınırı bırakacak şekilde tümör çıkartılır.

Total Mezorektal Eksizyon (TME)

Rektum kanserlerinde en sık uygulanan ameliyat türüdür. Kanserli doku etrafındaki yağ dokusu (mezorektum) ve lenf düğümleri ile birlikte sağlam sınırlarla çıkartılır.

Üst rektum kanserlerinde kanserli doku çıkartıldıktan sonra bağırsağın geride kalan üst ve alt kısmı birbirine dikilir. Bu ameliyata anterior rezeksiyon denmektedir.

Orta rektum kanserlerinde rektumun büyük bir kısmı çıkartılır. Tümör çıkartılırken en az 2 cm altına inmek gereklidir. Geride kalan kalın bağırsağın üst kısmı anüse dikilir. Bu işlem aşağı anterior rezeksiyon olarak adlandırılır ve anastomozu korumak için geçici olarak ileostomi (ince bağırsağın son kısmını karın duvarına ağızlaştırıp buradan dışkı çıkışını sağlamak) yapılabilir.

Alt rektum kanserleri makata çok yakındır. Dışkı kontrolünü sağlayan kaslara yakın olmayan ve bu kasları tutmayan tümörlerde kanserli doku çıkartıldıktan sonra geride kalan kalın bağırsağın üst kısmı makata dikilebilir. Bu durumda mutlaka geçici ileostomi yapılır. Obez hastalar ve erkeklerde bu ameliyat çok daha zordur. Ancak tümör makata çok yakınsa, dışkı kontrolünü sağlayan kastlar tümör tarafından tutulduysa veya çok yakınsa, ameliyat öncesinde dışkı tutamama varsa hasta bu işleme uygun değildir.

Tümör makata yakınsa ve kanserli doku çıkartıldıktan sonra kalan bağırsak dokusu anastomoz için yeterli olmayacaksa Abdominoperineal rezeksiyon denilen ameliyat ile kalıcı olarak makat kapatılıp kolostomi açmak gerekebilir.

Hem kolon hem de rektum kanserlerinde ameliyatlar açık ya da laparoskopik olarak yapılabilir.

Kaynaklar;

Dayal, S., Battersby, N. & Cecil, T. Evolution of Surgical Treatment for Rectal Cancer: a Review. J Gastrointest Surg 21, 1166–1173 (2017). doi: 10.1007/s11605-017-3427-9
Colorectal cancer. Dekker, Evelien et al.The Lancet, Volume 394, Issue 10207, 1467 – 1480
Martling AL, Holm T, Rutqvist LE, Moran BJ, Heald RJ, Cedemark B. Effect of a surgical training programme on outcome of rectal cancer in the County of Stockholm. Stockholm Colorectal Cancer Study Group, Basingstoke Bowel Cancer Research Project. Lancet. 2000 Jul 8;356(9224):93-6. doi: 10.1016/s0140-6736(00)02469-7
Kunitake H, Abbas MA. Transanal endoscopic microsurgery for rectal tumors: a review. Perm J. 2012 Spring;16(2):45-50. doi: 10.7812/tpp/11-120.

Bu sayfa kapsamı bilgilendirme amaçlıdır. Tedavi edici öneriler bulunmamaktadır. Tanı ve tedavi için doktorunuza danışınız.